Consumo de Sal

E. Ridner – Abr 2015

¿Cuánta sal es mucha sal? ¿Y cuánta sal es poca sal? La recomendación actual es consumir menos de 2 g de sodio por día pero sin mencionar un valor mínimo. Sin embargo una creciente corriente de pensamiento propone revisar estas recomendaciones, ya que casi todos los estudios y ensayos clínicos muestran que la relación entre la ingesta de sal y la presión arterial no es lineal ni universal.

El consumo actual está fuertemente anclado alrededor de los 10 gramos diarios de sal, equivalentes a 4 g de sodio pese a los continuos esfuerzos para cambiar este hábito. Además otras intervenciones alimentarias se han mostrado más eficaces para reducir la presión arterial. La relación entre consumo de sodio y mortalidad cardiovascular es mayor en ambos extremos del espectro, tanto en los que consumen mucho como en ciertos grupos de la población si lo reducen demasiado. Estas consideraciones sugieren un replanteo de las guías, identificando nuevas metas para cada grupo de población y definiendo mejor las estrategias para lograrlo basadas en su factibilidad. El desafío consiste en pasar de una medicina teórica a una medicina práctica: cuánta sal recomendar, y que estrategia privilegiar para lograrlo.

El consumo de sal en el mundo permanece sin cambios en la última década a pesar de los esfuerzos realizados por las autoridades de muchos países para reducirlo. El Dr. Victor L. Fulgoni que encabezó un estudio basado en la mayor encuesta permanente de Estados Unidos, NHANES (National Health And Nutrition Examination Survey) informó que se mantienen los 3,4 g diarios en las últimas 3 encuestas, algo que parece ser semejante a lo que ocurre en Europa aunque no se dispone de encuestas tan precisas.¹

Al mismo tiempo el Institute of Medicine, el organismo de mayor reconocimiento en la elaboración de recomendaciones para la ingesta de nutrientes, admitió que consumos inferiores a 1,5 g diarios podría ser peligroso en personas con enfermedad cardiaca previa², declaración polémica pero coincidente con la revisión de la Organización Mundial de la Salud que permite sospechar la posibilidad de una clásica distribución «en J», con elevación del riesgo de enfermedad cardiovascular en ambos extremos del consumo.³

El debate entre quienes apoyan una reducción dramática del consumo de sal y los que recomiendan nuevas metas personalizadas aumentó considerablemente y comienza a ser reconocido por las autoridades de Estados Unidos y la Unión Europea.

Durante el último Congreso Europeo de Cardiología los resultados del estudio PURE⁴ con una base de 100.000 personas sanas de varios países mostró que la media de consumo estuvo siempre por encima de 4 g de sodio.

El consumo de sodio a lo largo de los últimos 25 años en los países occidentales es de 3 a 4 gramos de sodio (equivalentes a 7,5 – 10 gramos de sal) y no ha disminuido a pesar de las directrices y políticas de estado destinadas a su reducción.

Fuentes de sodio: Los estudios clásicos en el Reino Unido⁵ y en Estados Unidos⁶ mostraron que aproximadamente el 75% del sodio consumido provenía de comidas procesadas, un 10 al 15% estaban presente en la estructura propia de los alimentos y menos del 15% era incorporado en la preparación casera o en el plato terminado. Las principales fuentes especialmente en Latino América son los panificados, las carnes procesadas o fiambres, los lácteos procesados (quesos) y algunos vegetales procesados en sal.

El sodio proviene en más de un 70% de alimentos procesados, y posiblemente menos del 15% se añade con el salero en la cocina o el plato.

SODIO Y SALUD

Aunque la relación entre el consumo de sodio y la hipertensión arterial está aceptada, no ha podido demostrarse de modo concluyente que la reducción del consumo de sal se asocie a la disminución de eventos cardiovasculares. Grandes cambios en el consumo de sodio, bajando de los 4 g actuales a menos de 2 g, se asociaron a una disminución cercana a los 4 mm Hg de presión arterial máxima.

Por el contrario, otras intervenciones sobre el estilo de vida mostraron efectos iguales o mayores que la reducción de sodio. El descenso de peso bajó 5,5 mm Hg, el aumento de la actividad física bajó 5 mm Hg y la reducción de alcohol a 2 medidas bajó 3 mm Hg.

Hace casi 20 años que se viene estudiando el extremo opuesto: el riesgo de una reducción importante de sodio para personas con enfermedad cardiaca⁷.

El riesgo para eventos cardiovasculares en personas de riesgo, definidos por diagnóstico de hipertensión y/o diabetes en 5 años de seguimiento, mostró un aumento de estos eventos (muerte, accidente cerebro vascular, infarto agudo de miocardio y hospitalización por insuficiencia cardiaca) en las personas que consumieron menos de 2 g diarios de sodio.

A raíz de ello el IOM concluyó en 2013 que no encuentra evidencia suficiente para reducir el consumo de sodio a menos de 2.300 mg en la población general ni a menos de 1.500 mg en la población de riesgo. La OMS concluyó en 2012 que la evidencia sobre consumo muy bajo de sodio y mortalidad cardiovascular en personas con enfermedad previa es insuficiente y que las recomendaciones deben revisarse cuando se disponga de evidencia de mejor calidad.

HTA Y NUTRICION: DASH

Como los vegetarianos tienen menor TA que los no vegetarianos, posiblemente inspirados en este hecho, en 1997 se realizó un famoso ensayo clínico conocido como Diet Approach to Stop Hypertension (DASH)⁸. En el estudio se ensayó una dieta alta en fibra, potasio, magnesio y calcio con disminución de grasas especialmente saturadas comparada con la dieta tradicional americana. En ambos casos se mantuvo el consumo de sodio próximo a la media de 3 g. Quienes siguieron la dieta DASH bajaron la presión máxima 5,5 mm Hg. Esto es bastante más de lo obtenido bajando solamente el sodio.

La lectura de los autores es que el abordaje nutricional es una herramienta útil tanto para el tratamiento de la HTA como en la prevención de su desarrollo.

Un abordaje nutricional integral, en este caso focalizando en frutas, vegetales y grasas insaturadas, ha mostrado ser más efectivo que cualquier restricción de sodio para disminuir la tensión arterial.

POSICIONES

El informe del Institute of Medicine (IOM) mencionado se conoció durante el Congreso de la Asociación Americana de Hipertensión (ASH). Esto permitió escuchar opiniones de diversos expertos.

El informe «provee una visión adicional a los esfuerzos de la nación sobre los efectos del alto consumo de sodio basado en nuevos tipos de estudios orientados hacia los efectos directos sobre la salud. Estos estudios apoyan los esfuerzos para reducir el exceso del consumo de sodio y así reducir el riesgo de enfermedad vascular. Sin embargo la evidencia sobre los efectos directos no es consistente con los esfuerzos por alcanzar una ingesta de 1.500 mg en la población general. Se necesita más investigación para aclarar si habría asociación entre ingestas de 1.500 a 2.300 mg y los efectos directos sobre la salud».

La opinión predominante en el Congreso resumida por su presidente, Dra. Suzanne Oparil, anteriormente presidente de la American Heart Association (AHA), fue que hubo acuerdo con el informe de la IOM, al cambiar el paradigma vigente hasta el momento de que «el mensaje de reducir el consumo de sodio todo lo que sea posible es fácil de comunicar, y aunque no estaba suficientemente basado en la evidencia era inofensivo. Lo nuevo es que hay sugerencias que restricciones severas de sodio pueden ser perjudiciales para algunas personas»⁹.

CONCLUSIONES

Hay cada vez más indicios que existe algún valor óptimo de consumo de sodio para la salud cardiovascular y que podría ser cercano a los 2,5 g por día con variaciones individuales. Pero este objetivo aislado no parece brindar ningún beneficio si no está acompañado de otros cambios nutricionales y de estilo de vida.

En personas con insuficiencia cardíaca y posiblemente en personas con diabetes, niveles muy bajos de sodio podrían asociarse con aumento de mortalidad de causa cardiaca.

Ningún programa público orientado a reducir el consumo de sodio individual ha tenido éxito. En cambio la reducción del contenido de sodio en los alimentos procesados, principalmente pan, fiambres y quesos, parece ser el mejor camino para alcanzar los objetivos.

Michael Alderman, nefrólogo que ha dedicado su vida al estudio del tema, afirma «Creo que una recomendación para el consumo de sal debe reflejar la totalidad del conocimiento sobre sus múltiples implicancias en la calidad de vida. Sin este abordaje conjunto, una recomendación única no puede estar científicamente justificada»¹⁰

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¹Fulgoni VL, Spence L, Samuel P. Trend in sources of sodium in the US diet over the last decade: Analysis of What We Eat In America (WWEIA)/National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001-2010. Poster at Experimental Biology. Boston, MA. April 20-24, 2013.

² Sodium Intake in Populations: Assessment of Evidence. Institute of Medicine, 2013. ISBN 978-0-309-28295-6

³ Sodium intake for adults and children, World Health Organization, 2012. ISBN 978 92 4 150483 6

⁴ Teo K, Chow CK, Vaz M, Rangarajan S, Yusuf S; The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study. Am Heart J. 2009;158(1):1-7.

⁵ James WP, Ralph A, Sanchez-Castillo CP. The dominance of salt in manufactured food in the sodium intake of affluent societies. Lancet. 1987 Feb 21;1(8530):426-9.

⁶ Mattes RD, Donnelly D. Relative contributions of dietary sodium sources. J Am Coll Nutr. 1991 Aug; 10(4):383-93.

⁷ Alderman MH, Madhavan S, Cohen H, Sealey JE, Laragh JH. Low urinary sodium is associated with greater risk of myocardial infarction among treated hypertensive men. Hypertension 1995;25:1144–52

⁸ Appel LJ et al. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997;336:1117-24

⁹ http://www.medscape.com/viewarticle/804286