Pellegrini L* – mar 2018

El uso de jarabes de fructosa en la industria de bebidas ha sido motivo de muchos estudios relacionados con la salud.

El consumo de endulzantes industriales tales como el Jarabe de Maíz de Alta Fructosa  (JMAF) y su relación con la obesidad y la Diabetes Mellitus nos obliga a evaluar las estrategias de salud pública dirigidas a la prevención de dichas enfermedades

La prevalencia de Diabetes Mellitus (DM), el sobrepeso y la obesidad han ido en constante aumento durante los últimos 50 años.  Numerosas investigaciones revelaron que en 2014, Argentina ocupaba el tercer puesto entre los países de América Latina, con 1,6 millones de personas con DM, y en 2015, más de 347 millones de personas en el mundo tenían la enfermedad, correspondiendo el 90% a la de tipo 2. El aumento de esta prevalencia se cree pude ser al menos en parte relacionada con el mayor consumo de alimentos procesados, creando una dieta caracterizada por un excesivo consumo de calorías incluyendo azúcares refinados y alimentos que poseen jarabe de maíz de alta fructosa (JMAF). En la actualidad, se lo encuentra en una cantidad cada vez mayor de productos alimenticios del mercado, principalmente en las bebidas saborizadas. Estudios efectuados en EEUU han encontrado una asociación entre el aumento del consumo del JMAF y la prevalencia de DM tipo 2, aunque se discute la posible relación causal.

Según el Código Alimentario Argentino el Jarabe de Maíz de Alta Fructosa (JMAF) es el producto obtenido de la hidrolisis del almidón seguida de procesos enzimáticos y de refinación. Definido como un líquido de baja viscosidad, cristalino, incoloro de elevado poder edulcorante está presente en múltiples productos de consumo diario.

El JMAF no existe entonces como tal en la naturaleza sino que es el producto de la manipulación técnica del almidón del maíz. Es más dulce que el azúcar y su producción suele costar menos. Por sus propiedades es posible mezclarlo en casi cualquier preparación. Su uso es exclusivamente industrial y se encuentra en la actualidad extendido a casi cualquier producto procesado que se ofrece  y que forma parte de la alimentación al menos en gran parte de occidente.

Surge alrededor de los años 1970 en EEUU cuando la superproducción de maíz genero la posibilidad de derivar gran parte de ese excedente a la provisión a la industria de este endulzante económico y fácil de utilizar. Surge inicialmente como JMAF 42 (42% de fructosa, 53% de glucosa y 5% de otros azúcares), y luego surge el JMAF 55 (55% de fructosa, 41% de glucosa y 4% de otros azúcares). El JMAF 55 es el que se utiliza actualmente para endulzar las bebidas azucaradas (jugos concentrados y en polvo, gaseosas, aguas saborizadas), y el JMAF 42 es utilizado en la elaboración de productos horneados. Aunque a menudo se estima que el contenido de fructosa es de 55%, es difícil cuantificar el contenido real de JMAF en los alimentos por falta de especificación en las etiquetas.

El objetivo de su creación fue obtener un endulzante calórico de bajo costo y alto rendimiento, debido a que el poder endulzante de la fructosa es mayor que el de la sacarosa y de la glucosa. Otro de los motivos de su creación fue la creencia (errónea) de que la fructosa podría ser el “azúcar de los diabéticos” (porque al no estimular directamente la secreción de insulina, presenta un menor índice glucémico).

El JMAF posee otras utilidades en la industria alimenticia como prolongar la vida útil, potenciar el sabor, mejorar la textura, capacidad de fermentabilidad e higroscopicidad, y la sinergia que se genera al combinar JMAF con otros endulzantes dando como resultado  una mezcla más dulce que la que se obtendría por los componentes individuales. Por todas estas propiedades es que se lo utiliza a gran escala en  productos como lácteos, frutas y hortalizas procesadas, carnes, panificación, confitería, heladería, y en mayor medida en  bebidas. Puede utilizarse en productos dulces como snacks, galletitas, golosinas, productos de panadería y pastelería, y alimentos envasados pre-elaborados o listos para consumir.

Para comprender su relación con la obesidad y ulteriormente la Diabetes Mellitus 2 (DM2) es necesario conocer el metabolismo de la fructosa. No es el objetivo de esta nota de opinión por su acotada extensión explicar el metabolismo de la misma. Lo interesante es remarcar que es diferente al de la glucosa y que la diferencia principal entre el metabolismo de una y otra se encuentra en que esta última presenta punto de regulación, en cambio la fructosa entra directamente en la vía glucolítica donde se degrada con producción de Acetil CoA que se deriva (en parte) a la producción de triglicéridos. Debido a este mecanismo metabólico, al consumir fructosa en elevada cantidad, se promueve el aumento de la síntesis de lípidos (lipogénesis) con aumento de los niveles plasmáticos de TAGs y colesterol, y el desarrollo a largo plazo de insulino resistencia. Si bien la fructosa existe en la naturaleza y la consumimos en alimentos como las frutas o la miel, la incorporación de JMAF en tan diversos productos hace que su consumo actual supere ampliamente el que existía antes del uso del mismo.

Como dije anteriormente el JMAF surge en Estados Unidos en 1970, siendo tal el impacto de su rendimiento que para el año 2000 pasó a representar un 42% del total de edulcorantes calóricos. El consumo en Argentina también ha ido en aumento: para 1998 un 20% del consumo total de edulcorantes ya era en forma de JMAF. Una de las principales causas de esto se debe a que el JMAF se encuentra en el 90% de las bebidas azucaradas sin alcohol. El consumo de fructosa se ha incrementado en los últimos años, llegando a reemplazar a la sacarosa en diversas aplicaciones industriales. Además hay gran diferencia entre las proporciones que se consumen de sus fuentes naturales como frutas y miel, y la cantidad que se podría consumir a partir de productos industrializados (con JMAF). La cantidad consumida a partir de las fuentes naturales es mucho menor. Estados Unidos es el principal productor mundial de edulcorantes, siendo productor de: azúcar de caña, azúcar de remolacha, jarabes de glucosa, dextrosa, edulcorantes no calóricos y JMAF. Dentro de América Latina, Argentina es el mayor productor de JMAF (JMAF 42 y 55). Parte de la producción se destina a la exportación.

Cabe destacar la presencia de JMAF en productos que, a simple vista, no se sospecharía que lo contengan, como productos dietéticos  (ej.: algunos yogures bebibles y con colchón de frutas o mermeladas dietéticas  que utilizan fructosa como endulzante). Otros productos con JMAF son las golosinas que por estar empaquetados en envases muy pequeños se encuentran exentos del rotulado nutricional.

Los efectos del JMAF serían dosis-dependientes, y estaría dado por el mayor consumo que se detecta en la actualidad.

Culturalmente se ha ido reemplazando el agua por bebidas edulcoradas  para acompañar las comidas y otros momentos del día,  o en reemplazo de infusiones y/o lácteos en la merienda o desayuno, lo que ha generado un aumento importante en el consumo de fructosa en los últimos tiempos.

Este aumento en el uso del JMAF por la industria, el aumento de la variedad de productos que lo contienen y su mayor consumo por parte de la población, llevaron a estudiar su relación con la epidemia de la obesidad y diabetes actual. Se cree que ambos factores tienen una asociación temporal, ya que la obesidad comenzó a aumentar de manera significativa también alrededor de 1970.

El consumo elevado de JMAF conduciría, junto con otros factores, al desarrollo de sobrepeso y obesidad. Estos, principalmente la obesidad abdominal, son factores de riesgo para el desarrollo de insulino resistencia, y en consecuencia DM2. La regulación del balance energético se lleva a cabo mediante la señalización por diversos péptidos en el Sistema Nervioso Central, entre los cuales se destacan la insulina, leptina y posiblemente la ghrelina. La leptina es una hormona anorexígena (inhibe la ingesta) producida en su mayoría por las células del tejido adiposo, y podría ser responsable de regular el balance energético por inhibición de la ingesta. Cuando la cantidad de grasa en los adipocitos  aumenta, se libera leptina al flujo sanguíneo, la cual llega al hipotálamo e informa que las reservas corporales se encuentran elevadas, inhibiendo así el apetito. La secreción de leptina también está influenciada por la insulina, la cual estimula su liberación por parte del adipocito. Se ha teorizado que una dieta con alto contenido en fructosa produce menor secreción de insulina, lo que reduce los niveles de leptina circulantes y, como consecuencia, la  inhibición sobre el apetito sería menor que si se consumiera igual cantidad de glucosa. Por otra parte, la ghrelina es una hormona orexígena (estimula la ingesta) sintetizada fundamentalmente por el estómago y liberada a la sangre ante situaciones de hipoglucemias (una a dos horas antes de la ingesta de alimentos). Actúa sobre el hipotálamo estimulando el inicio de la ingesta, y sus concentraciones disminuyen entre una a tres horas luego del consumo de glucosa. La fructosa no puede atravesar la barrera hematoencefálica de la misma manera que lo hace la glucosa, es por ello que, tras la ingesta prolongada de altas cantidades de fructosa, no se observa la misma supresión del apetito en el sistema nervioso central, lo que genera que se continúe estimulando la ingesta de alimentos. La alteración de los diferentes mecanismos que regulan la ingesta no sería significativa si los niveles consumidos fueran bajos, como con la ingesta de fructosa libre (natural)  en las frutas, o en la miel. Sin embargo el elevado consumo de fructosa a expensas mayormente de bebidas azucaradas, a diferencia de los sólidos, retardarían las señales de saciedad, lo que llevaría a que la ingesta sea mayor  y, por  tanto, a que el aporte de calorías y de fructosa también sea mayor.

Como se ha mencionado, el consumo elevado de JMAF genera mayor lipogénesis, desarrollando, a largo plazo, un estado de insulino resistencia que es compensado con hiperinsulinismo por diferentes mecanismos.

El aumento del tejido adiposo, sumado a la ingesta elevada de fructosa generaría mayor cantidad de ácidos grasos libres, lo que disminuye la sensibilidad a la insulina, tanto hepática como muscular. La adiponectina es una hormona insulino-sensibilizante, producida por el tejido adiposo. Su concentración plasmática disminuye a medida que aumenta la cantidad de masa grasa (cuando el excesivo consumo de fructosa lleva al desarrollo de sobrepeso u obesidad); esto disminuye su función y contribuye al desarrollo de resistencia a la insulina.

La DM2 es una enfermedad de origen multifactorial, en cuyo desarrollo intervienen factores tanto genéticos como ambientales, siendo éstos últimos cada vez más influyentes. Dentro de ellos, se destacan los hábitos alimentarios, entre los cuales el consumo de JMAF en exceso se ha convertido en un factor alarmante. Sería posible afirmar que el consumo crónico y en exceso de fructosa, principalmente como JMAF, favorecería el desarrollo de obesidad y, como consecuencia, se produciría insulinorresistencia y DM2. Resultados de diversos estudios han sugerido que los habitantes de países que utilizan JMAF como edulcorante alternativo poseen mayor riesgo de desarrollar DM. Aunque la composición del azúcar (sacarosa) y del JMAF son similares, el uso de JMAF aumenta el consumo de fructosa por lo menos un 10%, pudiendo llegar incluso a ser de un 35%, sobre todo si el consumo proviene de bebidas.  Culturalmente se ha ido reemplazando el agua por bebidas edulcoradas con JMAF para acompañar las comidas y otros momentos del día,  o en reemplazo de infusiones y/o lácteos en la merienda o desayuno, lo que ha generado un aumento importante en el consumo de fructosa en los últimos tiempos.

Es justamente este rubro, el de las bebidas el que llamo mi atención y por el que elegí realizar esta nota de opinión. Más específicamente el consumo de estas bebidas en la población infantil. Debido a la alta oferta y por ende consumo de las mismas por individuos que aún no han finalizado su desarrollo y por el largo tiempo que se ven expuestos a las mismas es lógico pensar una relación entre dicha ingesta y el desarrollo de enfermedades metabólicas a cada vez más temprana edad. Y en especial la gran cantidad de niños con DM2 que nos toca diagnosticar.

Los problemas relacionados con las enfermedades metabólicas tienen estrecha relación con los alimentos ingeridos. Los niños son población de riesgo debido a su apetencia por el sabor dulce, la impulsividad y sobre todo por no ser ellos quienes pueden elegir lo que comen sino por ser por un lado victimas del marketing irresponsable de alimentos y por el otro lado depender de lo que los adultos les ofrecemos.

La relevancia del JMAF como factor de riesgo del desarrollo de Diabetes cada vez a más corta edad, nos obliga a evaluar qué estrategias de salud pública dirigidas a la prevención de dicha enfermedad deben incorporarse.

Es necesario concentrar los esfuerzos para ofrecer a los consumidores un mejor etiquetado con respecto a la composición de azúcares, especialmente el contenido de fructosa y de JMAF. Resulta fundamental, a su vez, desarrollar políticas de control sobre la industria alimentaria en relación a la utilización y a la oferta de JMAF. De igual modo serian de gran utilidad políticas en favor de educación de los padres y educadores y poner freno al mercadeo y publicidad sin ética ni control.

Desde nuestro rol profesional no podemos quedar exentos de esta situación alarmante para la salud sobre todo de los más pequeños. Es necesario que estemos informados y actualizados constantemente tanto sobre los productos en el mercado que contienen JMAF, como sobre los posibles riesgos de su consumo en exceso. Es nuestro deber hacernos responsables de transmitir dicha información a la población adulta e infantil durante nuestra práctica diaria.

 

*Laura Pellegrini es Médica cursante de la Carrera de Médicos Especialistas en Nutrición

 

Referencias:

  • Am J Clin Nutr doi: 10.3945/ajcn.112.050997. Consumption of artificially and sugar-sweetened beverages and incident type 2 diabetes in the Etude Epidemiologique auprés des femmes de la Mutuelle Generále de l´Education Nationale-European Prospective investigation into Cancer and Nutrition cohort
  • Health E Stats. Prevalence of overweight, obesity and extreme obesity among adults: United states, trends 1976-80 through 2005-2006.

Implicaciones metabólicas del consumo excesivo de fructosa – www.scielo.sa.cr/pdf/amc/v49n4/3543.pdf

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